戲障礙防治專家共識(2019版)| 指南共識

　　2019年5月25日，世界衛(wèi)生大會(huì)審議通過《國際疾病分類第十一次修訂本》(以下簡稱ICD-11)。其中，將「游戲障礙(gaming disorder)」作為新增疾病，納入「成癮行為所致障礙」疾病單元中。

　　(背景閱讀：游戲成癮正式成為「精神疾病」：爭議遠(yuǎn)未結(jié)束)

　　日前，國家衛(wèi)生健康委疾控局組織專家對游戲障礙的定義、臨床特征、評估、診斷、治療、康復(fù)等進(jìn)行系統(tǒng)梳理，形成專家共識如下：

　　一、定義與臨床特征

　　根據(jù)ICD-11定義，游戲障礙是指一種持續(xù)或反復(fù)地使用電子或視頻游戲的行為模式，表現(xiàn)為游戲行為失控，游戲成為生活中優(yōu)先行為，不顧不良后果繼續(xù)游戲行為，并持續(xù)較長時(shí)間。

　　目前國內(nèi)外尚缺乏根據(jù)ICD-11標(biāo)準(zhǔn)而開展的大樣本流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。此前，不同國家和地區(qū)已有多項(xiàng)游戲相關(guān)問題的調(diào)查研究，因?yàn)閷膊〉呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)、篩查工具、人群等不同，所報(bào)告的疾病患病率差異較大(0.7%-27.5%)。中國多項(xiàng)相關(guān)調(diào)查研究顯示，游戲相關(guān)問題患病率為3.5%-17%。綜合既往相關(guān)研究結(jié)果，游戲障礙患病率平均約為5%，且保持相對穩(wěn)定。游戲障礙者以男性、兒童青少年人群為主，亞洲國家患病率可能高于歐美國家。

　　游戲障礙主要臨床表現(xiàn)包括：對游戲行為的開始、頻率、時(shí)長、結(jié)束、場合等失去控制;游戲優(yōu)先于其他生活興趣和日常活動(dòng);盡管已經(jīng)因游戲產(chǎn)生了負(fù)面后果，但依然持續(xù)游戲甚至加大游戲強(qiáng)度。游戲障礙與物質(zhì)成癮有諸多相似之處，有研究者將游戲障礙者游玩時(shí)間越來越長、在游戲上花費(fèi)金錢越來越多等類比于物質(zhì)成癮的耐受性增加，將停止游戲后產(chǎn)生的易激惹、抑郁、沖動(dòng)等情緒及行為反應(yīng)類比于物質(zhì)成癮的戒斷反應(yīng)。游戲障礙者可能主觀上感知到對游戲的渴求，可能難以區(qū)分游戲中的虛擬世界與現(xiàn)實(shí)世界。

　　游戲障礙可導(dǎo)致軀體問題、精神行為問題及社會(huì)功能損害。軀體問題包括睡眠不足、晝夜節(jié)律紊亂、營養(yǎng)不良、胃潰瘍、癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者可因久坐形成下肢靜脈栓塞，甚至引發(fā)肺栓塞而猝死;精神行為問題包括易怒、焦慮、攻擊言行、抑郁、負(fù)罪感等;社會(huì)功能損害包括拒絕上學(xué)和社交活動(dòng)，家庭沖突增多，重要關(guān)系喪失，學(xué)業(yè)成就、職業(yè)績效受損等。

　　游戲障礙常與注意缺陷與多動(dòng)障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、雙相情感障礙、睡眠障礙、人格障礙、社交恐怖癥等其他精神障礙共病。游戲障礙的自然病程尚未得到清晰認(rèn)識，不同研究之間的結(jié)論差別較大。如有研究報(bào)告84%的患者在2年后的追蹤調(diào)查中依然處于病理性狀態(tài);但也有一些研究提出，僅26.5%患者在2年之后隨訪中依然有游戲相關(guān)問題，在5年追蹤中癥狀嚴(yán)重程度會(huì)發(fā)生中等程度的下降等。

　　二、游戲障礙的影響因素

　　國內(nèi)外研究顯示，游戲障礙與心理、社會(huì)、生物學(xué)等多種因素相關(guān)。

　　(一)心理因素

　　游戲障礙者可能具有高沖動(dòng)性、高神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向等性格特點(diǎn)。有些可能具有攻擊性和暴力問題，還有的存在情緒調(diào)節(jié)不佳、孤獨(dú)、低自尊、低自我效能感、低生活滿意度、感知壓力較大、有抑郁焦慮等問題。而較高的社交能力、自尊水平、主觀幸福感等心理因素可能減少游戲障礙的發(fā)生。此外，個(gè)體對于自身能否控制游戲行為的感知可能是預(yù)測游戲障礙行為的重要因素。

　　(二)社會(huì)和家庭因素

　　在被欺凌者、欺凌者、有游戲成癮朋友的人群中，游戲障礙發(fā)生率較高。社會(huì)支持和人際溝通不足，師生關(guān)系或同學(xué)關(guān)系不良，學(xué)校氛圍較差等也與游戲障礙的發(fā)生相關(guān)。父母的受教育水平和教養(yǎng)方式與兒童青少年游戲障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān);家庭關(guān)系不和諧，單身或離異等與成人的游戲障礙發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān);監(jiān)護(hù)人不能陪伴或監(jiān)護(hù)不力的兒童青少年可能有更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);良好的社會(huì)支持系統(tǒng)可能是游戲障礙的保護(hù)性因素。

　　(三)生物學(xué)因素

　　游戲障礙患者的腦影像表現(xiàn)類似于物質(zhì)成癮患者和賭博障礙患者，存在額葉多個(gè)區(qū)域、腹側(cè)和背側(cè)紋狀體等腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能異常。相應(yīng)的功能異常包括執(zhí)行控制功能下降，對于損失的敏感性降低，對于游戲相關(guān)刺激的反應(yīng)增強(qiáng)，在做出選擇時(shí)具有更強(qiáng)的沖動(dòng)性，獎(jiǎng)賞相關(guān)的學(xué)習(xí)發(fā)生變化，認(rèn)知靈活性降低等。一些游戲障礙患者對于自我概念以及游戲中化身角色的自我同一性加工發(fā)生改變。但這些腦功能異常與游戲障礙間的因果關(guān)系尚待進(jìn)一步闡明。

　　(四)游戲類型

　　游戲障礙患者更為偏愛的游戲形式是在線游戲，而不是離線游戲;更為偏愛的游戲類別是大型多人在線角色扮演游戲、第一人稱射擊、格斗和即時(shí)戰(zhàn)略游戲。

　　三、診斷與評估

　　早期識別、診斷、干預(yù)對游戲障礙的預(yù)防治療至關(guān)重要。

　　(一)游戲障礙篩查與評估

　　在普通人群尤其是兒童青少年中對游戲障礙進(jìn)行篩查評估，做到早期識別、早期診斷與早期干預(yù)，對于改善干預(yù)效果、提高成本效益、減少患者及其家庭的痛苦和負(fù)擔(dān)、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。為此，準(zhǔn)確、可靠、易用的工具對于篩查、輔助診斷、評估嚴(yán)重程度等非常重要。

　　在ICD-11發(fā)布前，學(xué)界已開發(fā)出多種問卷和量表用于篩查或評估過度游戲行為或游戲障礙，并對了解游戲障礙的發(fā)生率、典型特征等具有重要參考作用。但這些工具也存在諸多局限性，主要包括對于游戲障礙核心特征定義不一致、對臨床狀態(tài)分界不一致、缺乏時(shí)間維度、癥狀指征可靠度不足、側(cè)重評估學(xué)生群體等。因此，世界衛(wèi)生組織正在組織各國專家及合作機(jī)構(gòu)針對游戲障礙開發(fā)普適性較高、標(biāo)準(zhǔn)清晰統(tǒng)一、易用性較好的篩查評估工具，以幫助醫(yī)務(wù)人員及早識別游戲障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)，減少漏診、誤診或過度診斷，促進(jìn)疑似患者及高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體及早轉(zhuǎn)介到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診斷評估。

　　游戲障礙者可能伴有多種軀體或精神行為問題，應(yīng)對疑似患者進(jìn)行全面系統(tǒng)評估。評估內(nèi)容包括：(1)是否有游戲障礙及其嚴(yán)重程度;(2)是否有軀體健康問題或精神健康問題;(3)學(xué)業(yè)、職業(yè)、人際關(guān)系、家庭關(guān)系、生活質(zhì)量等社會(huì)功能情況及相關(guān)背景信息;(4)游戲障礙合并其他精神行為障礙情況;(5)影響治療及康復(fù)的保護(hù)因素和危險(xiǎn)因素(如患者治療依從性、自我效能感、家庭及社會(huì)支持情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等);(6)對預(yù)后的判斷等。

　　(二)診斷與鑒別診斷

　　對于游戲障礙疑似患者或高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的臨床診斷，需要規(guī)范的診斷指南保證醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷的準(zhǔn)確性，避免過度診斷。

　　ICD-11中提出游戲障礙的核心特征為：(1)持續(xù)或反復(fù)的游戲行為模式，具體表現(xiàn)為失控性游戲行為(如無法控制游戲行為的發(fā)生、頻率、持續(xù)時(shí)間、終止時(shí)間等)，游戲行為成為生活優(yōu)先事項(xiàng)，盡管游戲造成負(fù)面后果(如人際關(guān)系破裂、職業(yè)或?qū)W業(yè)受影響、健康損害等)仍然無法停止;(2)游戲行為模式可以是持續(xù)性或發(fā)作性的，并持續(xù)12個(gè)月，但如果癥狀足夠嚴(yán)重且滿足其他診斷要點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間可短于12個(gè)月;(3)游戲行為模式導(dǎo)致明顯的個(gè)人、家庭、人際關(guān)系、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要功能領(lǐng)域損傷。根據(jù)游戲形式不同，游戲障礙包括在線游戲障礙、離線游戲障礙兩種類型。

　　需區(qū)分游戲障礙與正常游戲行為。如果反復(fù)游戲行為是以促進(jìn)社交、緩解無聊、調(diào)節(jié)情緒等為目的，并且缺乏游戲障礙的其他必要特征，則不能診斷為游戲障礙。在特定的年齡或社會(huì)群體中(如青少年男性)或在特定情境中(如作為節(jié)假日娛樂活動(dòng))，可能存在較長時(shí)間或較高頻次的游戲行為，診斷時(shí)需要考慮文化、亞文化、同伴群體等因素的影響。此外，對于游戲產(chǎn)業(yè)相關(guān)個(gè)體而言，高強(qiáng)度的游戲行為可能是其職業(yè)內(nèi)容的一部分，不應(yīng)診斷為游戲障礙。

　　游戲障礙是一個(gè)連續(xù)的發(fā)展過程，即由不玩游戲開始，經(jīng)過娛樂性偶爾游玩至高頻度游玩階段，最終發(fā)展成失控性行為。因此，對游戲障礙的診斷不僅要判斷是否達(dá)到疾病狀態(tài)，還要在診斷工作中樹立早期識別、早期干預(yù)的意識，對出現(xiàn)部分癥狀、但不完全滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體提供專業(yè)意見，及時(shí)預(yù)防發(fā)展到游戲障礙。

　　診斷游戲障礙也需要注意排除其他疾病。通常需要與以下情況相鑒別：(1)危害性游戲行為，指游戲行為帶來健康損害風(fēng)險(xiǎn)，但尚未出現(xiàn)健康損害，可能需要干預(yù)或觀察的一種狀態(tài);(2)賭博障礙，游戲障礙通常不涉及金錢賭博，但目前許多網(wǎng)絡(luò)游戲也具有賭博形式(撲克、麻將等)或賭博成分(概率性的抽獎(jiǎng));(3)其他精神障礙，如焦慮障礙、抑郁障礙、雙相情感障礙、人格障礙等，過度游戲行為可能出現(xiàn)在上述疾病發(fā)作時(shí)期，只有當(dāng)過度游戲行為模式符合游戲障礙診斷要點(diǎn)，并且在不存在上述疾病精神癥狀的情況下，才考慮診斷游戲障礙;如果同時(shí)存在游戲障礙與其他精神障礙，應(yīng)考慮游戲障礙共病其他精神障礙的診斷;(4)物質(zhì)使用障礙，游戲行為常常與物質(zhì)使用(特別酒精)共存，如果同時(shí)滿足兩種障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮共病診斷。

　　四、綜合干預(yù)原則與措施

　　(一)總體原則

　　除遵循物質(zhì)使用及成癮行為障礙的一般原則外，需結(jié)合游戲障礙的高發(fā)人群、疾病特征等進(jìn)行預(yù)防與干預(yù)，堅(jiān)持預(yù)防為主，進(jìn)行基于證據(jù)、符合倫理的個(gè)體化的綜合干預(yù)措施。

　　1. 預(yù)防為主。游戲障礙高發(fā)于兒童青少年群體，從娛樂性游戲行為發(fā)展成為游戲障礙有一定過程，針對高發(fā)人群進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，可以顯著減少游戲障礙發(fā)病率及疾病負(fù)擔(dān)。

　　2. 基于證據(jù)。所有干預(yù)方案應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的證據(jù)，不應(yīng)該違背研究或臨床實(shí)踐證據(jù)。

　　3. 符合倫理。游戲障礙干預(yù)應(yīng)當(dāng)基于普遍的醫(yī)學(xué)倫理道德，尊重人權(quán)和患者尊嚴(yán)，不損害患者健康及利益。

　　4. 綜合干預(yù)。目前還沒有針對游戲障礙的特效干預(yù)手段。由于患者常伴有軀體或精神疾病，需要心理治療、藥物治療等多種手段結(jié)合進(jìn)行個(gè)體化的綜合干預(yù)。同時(shí)，游戲障礙類似于精神活性物質(zhì)使用障礙，可能會(huì)復(fù)發(fā)或疾病慢性化，在綜合干預(yù)過程中，需要醫(yī)療衛(wèi)生、學(xué)校、家庭、社會(huì)等多方面的協(xié)調(diào)及監(jiān)督。

　　(二)預(yù)防

　　建立包括普遍性預(yù)防、針對性預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及治療等措施的三級預(yù)防體系，消除或減少致病因素，提高心理健康水平，對于減少游戲障礙的發(fā)生和復(fù)發(fā)、促進(jìn)患者及時(shí)獲得診療、降低危害至關(guān)重要。

　　1. 普遍性預(yù)防。對公眾開展心理健康知識科普宣傳工作，廣泛宣傳游戲障礙相關(guān)知識，提高全社會(huì)心理健康水平，減少引發(fā)游戲障礙的誘因。

　　2. 針對性預(yù)防。對于兒童青少年等易患游戲障礙的高危人群，在個(gè)體層面從情緒調(diào)控、認(rèn)知控制、人際交往等方面采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施;對于兒童青少年所處的家庭、學(xué)校、社會(huì)環(huán)境，重點(diǎn)開展心理健康知識和應(yīng)對技能的科普宣傳工作，改善家庭關(guān)系與親子溝通能力，關(guān)愛兒童青少年心理需求。

　　3. 早期發(fā)現(xiàn)與治療。提高兒童青少年、家長與學(xué)校早期識別游戲障礙的能力，對可疑的游戲障礙患者，指導(dǎo)患者及其家屬及時(shí)就診，明確診斷，接受合理系統(tǒng)的治療。在綜合醫(yī)院精神(心理)科和精神專科醫(yī)院開展針對性培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員有能力正確識別、診斷、治療游戲障礙;做好聯(lián)絡(luò)-會(huì)診和?？谱稍児ぷ?，幫助非精神科醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)轉(zhuǎn)介游戲障礙患者。

　　(三)治療與康復(fù)

　　1. 治療措施

　　目前沒有權(quán)威的游戲障礙治療指南，但近年有不少關(guān)于游戲障礙治療及干預(yù)的研究或臨床實(shí)踐提示，將社會(huì)心理干預(yù)、藥物治療、處理共病等結(jié)合的綜合治療有利于改善游戲障礙患者預(yù)后，主要措施包括：

　　(1)社會(huì)心理干預(yù)。目前很多臨床實(shí)踐及研究證據(jù)提示，認(rèn)知行為治療、動(dòng)機(jī)激勵(lì)訪談、家庭治療等社會(huì)心理干預(yù)對減少游戲障礙者的失控性游戲行為及促進(jìn)長期康復(fù)有效。

　　(2)藥物治療。目前沒有針對游戲障礙具有臨床適應(yīng)癥的藥物，但游戲障礙患者可能存在精神、軀體等健康問題以及共病，需要藥物對癥治療。

　　(3)物理治療。目前有少量研究對游戲障礙患者進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等干預(yù)，以增強(qiáng)大腦控制功能或降低玩游戲的沖動(dòng)，但目前仍缺乏大樣本一致性研究。

　　2. 康復(fù)措施

　　與其他疾病治療類似，游戲障礙治療目標(biāo)是通過社會(huì)心理康復(fù)和后續(xù)管理，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)、回歸社會(huì)。經(jīng)過治療、病情趨于穩(wěn)定的患者，應(yīng)繼續(xù)接受鞏固性的心理治療，必要情況下按時(shí)按量服藥，防止疾病復(fù)發(fā)。做好出院患者的定期隨訪工作，使患者能夠接受及時(shí)的、有針對性的醫(yī)療指導(dǎo)和服務(wù)。動(dòng)員家庭成員支持和參與患者的康復(fù)活動(dòng)，指導(dǎo)家庭成員為患者制定生活計(jì)劃，努力解決患者的心理健康問題和日常生活中的實(shí)際困難。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，游戲障礙是慢性復(fù)發(fā)性疾病，游戲障礙干預(yù)起始階段、干預(yù)過程中及疾病康復(fù)期都需要對游戲障礙癥狀及嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。

　　五、今后的工作重點(diǎn)

　　鑒于游戲障礙的流行病學(xué)、病因病理機(jī)制、預(yù)防治療方法等尚待進(jìn)一步明確，建議今后重點(diǎn)工作如下：

　　1. 以修訂《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》為契機(jī)，出臺(tái)保護(hù)兒童青少年身心健康的相關(guān)法律法規(guī)，出臺(tái)專門規(guī)范和凈化網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的政策措施。

　　2. 建立衛(wèi)生健康、教育、工商、文化等多部門協(xié)作機(jī)制，對游戲障礙干預(yù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督，確?；颊呒捌浼覍倌塬@得專業(yè)幫助。

　　3. 以相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)及團(tuán)體為主體，完善游戲障礙識別、評估、診斷體系，開展相關(guān)培訓(xùn)，提升游戲障礙診治的專業(yè)能力。

　　4. 開展游戲障礙流行病學(xué)調(diào)查，了解相關(guān)因素的影響和作用機(jī)制，隨訪其轉(zhuǎn)歸及相關(guān)影響因素。

　　5. 開展針對游戲障礙的藥物、社會(huì)心理治療相關(guān)臨床及相關(guān)防控政策研究。

　　6. 將包括游戲障礙在內(nèi)的所有成癮行為及其他社會(huì)適應(yīng)不良行為作為一個(gè)整體對待，擴(kuò)展預(yù)防和醫(yī)學(xué)干預(yù)工作的范圍和深度，使之發(fā)揮更為廣泛和立體的作用。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)

　　中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生分會(huì)

　　中國醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)

　　中國心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)

　　中國藥物濫用防治協(xié)會(huì)

　　2019年7月15日

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